wpisy do karty uodpornienia (np. wykonane szczepienie przeciwko COVID-19), informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,

Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą wystawiane już wyłącznie w formie elektronicznej. Niedługo wejdą też obligatoryjne e-zwolnienia lekarskie, a po nich elektroniczne recepty i skierowania, które już za 2–3 lata będą wystawiane wyłącznie w tej formie. E-dokumentacja medyczna będzie wyzwaniem, bo duża część placówek i lekarzy nie ma jeszcze odpowiednich narzędzi ani zaplecza IT. Atende Medica udostępni im za darmo oprogramowanie, które pozwoli spełnić nowe wymogi dotyczące wystawiania elektronicznej dokumentacji. Dla innych dokumentów przewidziane są późniejsze terminy, dlatego wystawianie elektronicznych recept, zwolnień i skierowań nadal będzie opcjonalne. Obowiązkowe e-recepty wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2020 roku, natomiast e-skierowania dokładnie rok później w 2021 roku. W 2019 roku wejdzie w życie sześć dokumentów elektronicznych. Będą to wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala oraz informacja dla lekarza kierującego, a także trzy dokumenty przetwarzane na centralnych platformach, czyli e-recepta, e-skierowanie elektroniczne i zwolnienie lekarskie e-ZLA – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende Medica. Pilotaż e-recept ruszył już na początku tego roku. Rozwiązanie ma poprawić bezpieczeństwo pacjentów i skrócić kolejki do gabinetów lekarskich, w których pacjenci oczekują wyłącznie na przepisanie recepty. W tej formie nie będzie możliwości ich fałszowania, a fundusz będzie mógł lepiej kontrolować wydawanie leków refundowanych. Rozładować kolejki pomogą także e-skierowania, które skrócą czas oczekiwania na badania i zabiegi. E-skierowanie będzie też dużym usprawnieniem dla placówek ochrony zdrowia, dlatego że wraz z nim pojawi się również pełna informacja o danych demograficznych pacjenta, imię, nazwisko, PESEL, adres. Wszystko to, co obecnie rejestratorka w przychodni czy w szpitalu wpisuje ręcznie do systemu z dowodu osobistego albo deklaracji pacjenta, będzie mogła jednym kliknięciem wczytać do systemu informatycznego. W tej chwili w wielu przychodniach wisi kartka, że pacjenci muszą przyjść 10 minut wcześniej, żeby założyć kartę pacjenta i zarejestrować wszystkie dane. Dzięki temu e-skierowaniom takie karteczki znikną. W przypadku e-zwolnień główną zaletą będzie usprawnienie przepływu dokumentacji pomiędzy pracownikiem, przedsiębiorstwem a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Możliwość wystawiania e-ZLA lekarza mają już od kilkunastu miesięcy, jednak z ponad 23 tys. uprawnionych do tego lekarzy tylko niewielki odsetek przestawił się na formą elektroniczną. Większość wciąż wystawia zwolnienia w papierowej formie. Wiceprezes zarządu Atende Medica podkreśla, że tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) – czyli tej, która będzie obowiązkowa od 1 stycznia 2019 roku – musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Nie wszystkie podmioty mają jeszcze oprogramowanie, które to umożliwia. Placówkom, które nie mają zaplecza IT, Atende Medica bezpłatnie udostępni narzędzia niezbędne do tego, żeby spełnić nowe wymogi. Od stycznia trzy dokumenty: wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia oraz informacja dla lekarza kierującego muszą być wystawiane w formacie HL7 CDA, czyli nie może to być prosty skan czy .pdf. Ten obowiązek pojawi się już za dwa miesiące, ale wiele placówek medycznych nadal nie ma oprogramowania, które umożliwia wystawianie takich dokumentów. Dlatego zaproponowaliśmy udostępnienie za darmo odpowiedniego oprogramowania każdemu, kto jest zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Każda przychodnia, szpital i praktykujący lekarz może się do nas zwrócić, zarejestrować się i rozpocząć użytkowanie tego systemu. Oferujemy również przechowywanie dokumentów wytworzonych w tym systemie przez cały okres ich obowiązywania Eksperci podkreślają, że wdrożenie e-dokumentacji medycznej będzie dla szpitali, przychodni i lekarzy dużym wyzwaniem. Dlatego termin wejścia w życie nowych przepisów był już wielokrotnie odsuwany w czasie. Jeszcze w kwietniu br. Naczelna Rada Lekarska apelowała do Ministra Zdrowia o uchylenie rozporządzenia, argumentując, że wprowadzenie EDM w styczniu spowoduje chaos i dezinformację, a większość podmiotów nie jest jeszcze gotowa na to rozwiązanie. Mimo to resort zadecydował o utrzymaniu tego terminu. Z badań wynika, że na informatyzację w służbie zdrowia gotowi są sami pacjenci. Jak pokazuje przeprowadzone w tym roku na zlecenie LekSeek Polska badanie „E-zdrowie oczami Polaków”, za najbardziej atrakcyjne rozwiązania uważają właśnie możliwość wprowadzenia rejestracji online na refundowane wizyty oraz otrzymywanie recept i zwolnień lekarskich drogą elektroniczną. Jak wynika z tegorocznej, III edycji „Badania stopnia informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą” przeprowadzonego przez CSIOZ, w tej chwili tylko nieco ponad 56% podmiotów jest przygotowanych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Natomiast 47%. tych, które wskazały, że nie są jeszcze gotowe, ma w planach albo przynajmniej rozważa inwestycję umożliwiającą im prowadzenie EDM. Chcesz być na bieżąco? Obserwuj nas na Google News Źródło tekstu: newseria Przewiń w dół do następnego wpisu
Odmowa leczenia pacjenta może nastąpić w kilku sytuacjach, ale musi być uzasadniona, odnotowana w dokumentacji medycznej i zgodna z etyką lekarską oraz obowiązującymi przepisami. Sprawdź, jakie to przypadki. Odmowa leczenia to prawo konkretnego lekarza, a nie placówki medycznej, w której pracuje. Przysługuje ono wobec wszystkich
O tym, czy pacjent w danym przypadku zostanie przyjęty do szpitala zawsze decyduje dyżurny lekarz. Jest tak niezależnie od tego czy pacjent „przychodzi z ulicy” czy ma skierowanie do szpitala wystawione przez innego specjalistę. Poniżej dowiedzą się Państwo, jak powinna wyglądać procedura odmowy przyjęcia do szpitala oraz co można zrobić w takim przypadku. 1. W jakich przypadkach lekarz może odmówić przyjęcia do szpitala? Co do zasady lekarz ma prawo odmówić przyjęcia pacjenta do szpitala za każdym razem, gdy uważa że stan pacjenta w danej chwili nie wymaga leczenia szpitalnego. Decyzja ta powinna zostać podjęta zgodnie z zasadami aktualnej wiedzy medycznej, w tym po zbadaniu pacjenta. Za każdym razem, gdy pacjent udaje się do izby przyjęć czy SORu lekarz dyżurny powinien ocenić jego stan. Ocena stanu nie może pobieżna, przebiegać „na oko”, ale wymaga zbadania pacjenta oraz zapoznania się z wynikami badań pacjenta z jego wcześniejszego leczenia – jeżeli je ze sobą przyniósł. W przypadku, gdy pacjent posiada skierowanie do leczenia szpitalnego, lekarz powinien ocenić, czy stan pacjenta wymaga przyjęcia natychmiastowego czy planowego – w drugim przypadku powinien ustalić termin planowego przyjęcia pacjenta do szpitala. Jeżeli w ocenie lekarza pacjent nie wymaga przyjęcia do szpitala, powinien wystawić pisemną kartę odmowy przyjęcia do szpitala, w której powinny znajdować się następujące informacje: przyczyna zgłoszenia się do szpitala; rozpoznanie postawione pacjentowi przez badającego go lekarza; opis dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta; wyniki przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego; uzasadnienie przyczyny odmowy przyjęcia do szpitala; zalecenia dalszego postępowania dla pacjenta; dane i podpis lekarza odmawiającego przyjęcia do szpitala. W przypadku, gdy dany szpital nie może zapewnić danej osobie wymaganej pomocy – np. szpital nie posiada specjalistycznego oddziału, na którym mógłby być leczony pacjent lub nie posiada wolnych miejsc – musi wskazać pacjentowi inną placówkę, w której uzyska pomoc. Należy pamiętać, że jeżeli pacjent jest w stanie ciężkim i wymaga natychmiastowej pomocy, może zostać odesłany do innego podmiotu dopiero po jej udzieleniu. Jeżeli w ocenie pacjenta, lekarz podejmuje niewłaściwą decyzję odmawiając mu przyjęcia do szpitala, może jeszcze w trakcie wizyty zażądać opinii innego lekarza pracującego w podmiocie leczniczym. Gdy lekarz odmówi pacjentowi, uznając żądanie za bezzasadne – musi odnotować takie żądanie i odmowę w karcie odmowy przyjęcia do szpitala. Karta odmowy przyjęcia do szpitala powinna zostać od razu wręczona pacjentowi. Należy zwrócić uwagę, żeby zgłosić lekarzowi wszystkie odczuwane dolegliwości – nawet jeśli nie wydają nam się istotne – oraz żeby zostały one wpisane do karty odmowy przyjęcia do szpitala. 2. Co zrobić w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala? W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala, pacjent może: złożyć skargę na lekarza do dyrektora szpitala; złożyć skargę na szpital do właściwego miejscowo wojewódzkiego oddziału NFZ – na stronie internetowej NFZ znajduje się opis jak złożyć skargę krok po kroku; złożyć skargę na lekarza do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej działającego przy właściwej Okręgowej Izbie Lekarskiej – w wyniku skargi Rzecznik podejmie postępowanie wyjaśniające wobec lekarza i jeżeli uzna to za stosowne może wobec niego wszcząć postępowanie dyscyplinarne; złożyć wniosek o wszczęcie postępowania wyjaśniającego wobec lekarza lub szpitala do Rzecznika Praw Pacjenta. Podmiot, do którego pacjent złoży skargę lub wniosek będzie zobowiązany sprawdzić, czy odmowa przyjęcia do szpitala była zasadna. W przypadku, gdy nie była – może wyciągnąć konsekwencje wobec lekarza lub szpitala. Należy pamiętać, że lekarz nie ma prawa odmówić przyjęcia do szpitala pacjenta, który wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia. 3. Co można zrobić, jeżeli w wyniku nieprzyjęcia do szpitala stan pacjenta się pogorszył lub pacjent zmarł? Przede wszystkim należy pamiętać, żeby zgłosić się do szpitala ponownie, jeżeli tylko pojawią się nowe dolegliwości lub nasilą się te, które występowały w momencie wizyty w szpitalu i starać się o ponowne przyjęcie. W przypadku, gdy brak przyjęcia do szpitala miał poważne skutki w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta lub jego śmierci, możliwe jest pociągnięcie do odpowiedzialności lekarza, który odmówił przyjęcia pacjenta do szpitala lub podmiotu leczniczego. Chodzi tu zarówno o odpowiedzialność karną lekarza, jak i cywilną lekarza i podmiotu leczniczego. Jest to możliwe nie tylko w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta w trybie pilnym, ale również w trybie planowym – np. jeżeli zabieg, który miał zostać wykonany u pacjenta był kilkukrotnie odkładany z przyczyn leżących po stronie szpitala i w konsekwencji doszło do pogorszenia stanu pacjenta, lub przeprowadzony zabieg przyniesie mniejsze efekty niż wykonany we wcześniejszym terminie. Jeżeli w rezultacie nieprzyjęcia do szpitala Państwa stan zdrowia pogorszył się, jeżeli odmowa przyjęcia do szpitala skutkowała śmiercią osoby bliskiej, a Państwo szukacie pomocy prawnej w dochodzeniu odszkodowania - zapraszam do kontaktu (wstępna analiza służy przygotowaniu oferty prowadzenia sprawy, jest bezpłatna i do niczego Państwa nie zobowiązuje). Zobacz inne wyjaśnienia (pytania i odpowiedzi). Skontaktuj się i uzyskaj naszą opinię w swojej sprawie.
Jeśli odmówiono Ci przyjęcia do szpitala, musi to zostać odnotowane w księdze odmów z podaniem daty, informacją o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynach odmowy przyjęcia Cię do szpitala i zastosowanym postępowaniu lekarskim. Wpis musi zawierać Twoje dane oraz lekarza.
Wzory dokumentówDokumentacja medyczna 31 sierpnia 2017AAA Źródło: CSIOZTreść artykułu dostępna dla zalogowanych zobaczyć cały artykuł, zaloguj się lub aktywuj testowy nie jest dostępny w ramach twojej prenumeraty!Przejdź do Moja strefa i sprawdź swoje e-wydania Chcesz mieć dostęp do tego artykułu?Poznaj ofertę kliknij w poniższy guziklub zadzwoń 22 518 29 29 W przypadku nieprzyjęcia na oddział szpitala pacjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu choroby, wynikach badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim oraz ewentualnych zaleceniach. 1 stycznia 2019 r. został wprowadzony obowiązek prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666, z późn. zm.), Obowiązek ten jest stopniowo rozszerzany i aktualnie swoim zakresem obejmuje: informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach - w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, informację dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4. Dodatkowo z dniem 1 lipca 2021 r. wszedł w życie obowiązek wymiany danych zawartych ww. elektronicznej dokumentacji medycznej za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej. Reguły tworzenia dokumentacji medycznej jak również formaty oraz standardy jej wymiany są dostępne pod linkiem: Informacje o publikacji dokumentu Ostatnia modyfikacja: 11:19 Justyna Maletka Pierwsza publikacja: 16:08 Mateusz Klimczak
Zgodnie z § 24 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach
Z tego artykułu dowiesz się czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM), jakie są jej rodzaje, w jakiej formie jest ona prowadzona, a także jak następuje wymiana Elektronicznej Dokumentacji koniec przybliżymy również kluczowe informacje dotyczące zdarzeń medycznych, oraz przedstawimy przebieg naszych dotychczasowych prac w aplikacji drEryk Gabinet, związanych z omawianymi Dokumentacja Medyczna – definicja, rodzaje dokumentówElektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) – są to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej, podpisane za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, lub podpisu osobistego z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń – jakie rodzaje dokumentów są nią objęte?Do elektronicznej dokumentacji medycznej zaliczamy następujące dokumenty:e-Recepty;e-Skierowania wystawione na:Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej z zakresu logopedii;Leczenie szpitalne w placówce, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;Na poniższe badania:echokardiograficzne badanie płodu finansowane ze środków publicznych;endoskopowe badanie przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych;badanie medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;rezonans magnetyczny finansowany ze środków publicznych;badanie tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;Dokumenty określone w innych przepisach – czyli:Karta informacyjna z leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (od kwietnia 2021 roku);Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie wyżej;Zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia Medyczna – w jakiej formie jest prowadzona?Prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej obowiązuje od 1 stycznia 2021 roku. Sposoby jej prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 dokumentacji w postaci elektronicznej musi spełniać określone wymogi bezpieczeństwa, strukturalności oraz dostępności. Obejmuje ono między innymi dokumenty wytworzone w procesie terapeutycznym istnieją przypadki, w których dokumentacja może być prowadzona w formie papierowej. W związku z tym wyróżniamy dwa rodzaje takich przypadków:Sytuacje określone w rozporządzeniu;Jeśli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej (np. utrudnienia w dostępie do Internetu, czasowa awaria sprzętu, stały brak rozwiązań informatycznych).Jeżeli dokument prowadzi się w formie elektronicznej to nie można równocześnie prowadzić go w formie Dokumentacja Medyczna – wymiana dokumentacjiOd dnia 1 lipca 2021 roku Usługodawcy są obowiązani za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej zapewnić możliwość dokonywania wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymiana będzie dotyczyć dokumentacji określonej w art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie w pierwszym etapie będą to dokumenty indeksowane na Platformie P1:Karta informacyjna leczenia szpitalnego;Karta odmowy przyjęcia do szpitala;Informacja dla Lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w punkcie teraz na Platformie P1 przetwarza się dokumentację medyczną w postaci:e-Recept; Medyczne – czym są? Definicja, wymogi prawneZdarzenie medyczne przetwarzane w systemie informacji medycznej (SIM) to świadczenie zdrowotne, o którym mowa w art. 5 pkt 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:Świadczenie zdrowotne – działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich zdarzeń medycznych – co obejmuje?Raportowanie zdarzeń medycznych obejmuje:Dane usługodawcy; Dane usługobiorcy;Identyfikacja świadczenia zdrowotnego;Dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego;Dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego;Informacje dotyczące dokumentacji medycznej utworzonej w związku z udzielonym świadczeniem zdrowotnym;Inne dane pozwalające na identyfikację zdarzenia drEryk Gabinet pozwala już teraz na wprowadzenie informacji wymienionych w punktach medyczne powiązane ze zdarzeniem medycznym będą indeksowane i zapisywane w tzw. Centralnym Indeksie Dokumentów o zdarzeniu medycznym opisuje cechy tego zdarzenia, zaś informacja o dokumentacji medycznej – poza wartością informacyjną o istnieniu takiego dokumentu – ma na celu umożliwienie wymiany właściwej instancji dokumentu (od 1 lipca 2021 roku).Procedury i termin raportowania Zdarzeń MedycznychOd 1 lipca 2021 roku wszystkie zdarzenia medyczne będą wymagały raportowania do Systemu P1 (Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych).Raportowanie zdarzeń medycznych musi odbywać się nie później niż w terminie 1 dnia od rozpoczęcia lub zakończenia zdarzenia to, że jeśli wizyty będą wprowadzane i zatwierdzone w terminach niezgodnych z warunkami walidacji systemu P1, to rejestracja zdarzenia medycznego może zostać odrzucona przez nie można raportować zdarzeń medycznych wcześniejszych niż te, które zakończyły się do 4 dni wstecz i późniejszych niż te, które mają datę rozpoczęcia do 2 godzin naprzód od czasu medyczne i Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w drEryk Gabinet – poznaj szczegóły!Na początku tego roku uruchomiliśmy testy pilotażowe polegające na udostępnianiu zdarzeń medycznych naszym Użytkownikom. W związku z tym procesem, z powodzeniem zaraportowaliśmy pierwsze zdarzenia medyczne do systemu P1 z poziomu programu drEryk konsekwencji tych działań, od 22 stycznia br. wszyscy nasi Użytkownicy mają możliwość aktywowania możliwości korzystania z raportowania zdarzeń 1 lipca 2021 r. nasz Zespół wdroży również możliwość zaraportowania zdarzeń medycznych bez konieczności podejmowania jakichkolwiek dodatkowych działań i procedur. 2) dzień przyjęcia do opieki i dzień jej zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień, z wyjątkiem świadczeń udzielanych w warunkach domowych; 3) w przypadku okresowego pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, dzień przyjęcia do szpitala i powrotu ze szpitala traktowany jest jako jeden osobodzień; Postępująca cyfryzacja w służbie zdrowia rodzi wiele wątpliwości. Wraz z powszechnym funkcjonowaniem dokumentów elektronicznych, powstaje pytanie, jak je podpisywać. Sprawdzamy, jakie są dopuszczalne formy podpisu i jak stosować je w praktyce. Elektroniczna dokumentacja medyczna a jej podpisywanie – dowiedz się więcej! Elektroniczna dokumentacja medyczna w praktyce Elektroniczna dokumentacja medyczna to budzi w ostatnim czasie duże zainteresowanie. 1 lipca 2021 r. ruszyła wymiana EDM pomiędzy placówkami. W związku z rozpowszechnieniem tej formy udostępniania dokumentacji pojawiają się wątpliwości co do sposobu jej wytwarzania. Warto przypomnieć, że na ten moment do EDM zalicza się: e-recepta, e-skierowanie, a także inne wybrane dokumenty: – informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, – informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej bądź leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, – karta informacyjna z leczenia szpitalnego, – karta szczepień. Jak zgodnie z prawem autoryzować dokumenty w formie elektronicznej? Zgodnie z Ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia art. 2 pkt 6 elektroniczną dokumentację medyczną stanowią dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Jak widać, już sama definicja prawna elektronicznej dokumentacji medycznej wskazuje na formę jej autoryzacji. Jeszcze do niedawna dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu dokumentacji – również tych dostarczanych przez oprogramowanie do prowadzenia dokumentacji. Obecnie taka forma jest możliwa jedynie w przypadku dokumentacji wewnętrznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania mówi o możliwości wykorzystania w tym przypadku wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Należy jednak pamiętać, że każdy inny rodzaj elektronicznej dokumentacji medycznej powinien być podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku dokumentacji w formie papierowej obowiązuje podpis własnoręczny. Formy podpisywania dokumentacji medycznej Sposoby podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej są ściśle określone w prawie. W praktyce w przypadku cyfrowych dokumentów możliwe są poniższe opcje. Certyfikat udostępniony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Ustawa w ramach jednej z opcji wymienia sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS. Chodzi tu o narzędzie, którym posługują się lekarze do podpisywania elektronicznych zwolnień lekarskich. Niestety ta opcja autoryzacji jest w pewien sposób ograniczona. Dotyczy zaświadczeń lekarskich, a do ich wystawiania upoważnieni się jedynie lekarze oraz asystenci medyczni. Należy jednak pamiętać, że do wytwarzania EDM uprawnienia mają również pielęgniarki. Certyfikat e-ZLA nie jest zatem uniwersalnym narzędziem do podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej. W pozostałych przypadkach autoryzację można przeprowadzić z pomocą pozostałych dostępnych opcji. Podpis zaufany Przepisy dopuszczają możliwość podpisania dokumentów z użyciem podpisu zaufanego. Obywa się to za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, który zapewnia obsługę publicznego systemu identyfikacji elektronicznej, w którym wydawany jest: profil zaufany, profil osobisty. Profil zaufany umożliwia podmiotom publicznym uwierzytelnienie osoby fizycznej przy użyciu środka identyfikacji elektronicznej, natomiast profil osobisty zapewnienia jej możliwość opatrzenia dokumentu elektronicznego podpisem zaufanym (art. 20aa ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne). Podpis zaufany jest formą podpisu elektronicznego, którego autentyczność i integralność są zapewniane przy użyciu pieczęci elektronicznej ministra właściwego do spraw informatyzacji. Zawiera on dane identyfikujące osobę obejmujące imiona, nazwisko i PESEL, identyfikator środka identyfikacji elektronicznej, przy użyciu którego podpis został złożony, a także czas jego złożenia (art. 3 pkt 14a wymienionej ustawy). Kwalifikowany podpis elektroniczny Zgoła odmiennym narzędziem jest kwalifikowany podpis elektroniczny. Jego definicję znaleźć można w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 910/2014 z dnia 23 lipca 2014 r. z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylające dyrektywę 1999/93/WE. Zgodnie z art. 3 pkt 12 jest to zaawansowany podpis elektroniczny, który jest składany za pomocą kwalifikowanego urządzenia do składania podpisu elektronicznego i który opiera się na kwalifikowanym certyfikacie podpisu elektronicznego. W odróżnieniu od odpisu zaufanego kwalifikowany podpis elektroniczny jest płatny. Co więcej, można go nabyć jedynie od jednego z certyfikowanych dostawców, znajdującego się na liście Narodowego Centrum Certyfikacji. Jak kupić i wdrożyć kwalifikowany podpis elektroniczny? Kwalifikowany podpis elektroniczny jest płatną formą autoryzacji. Powstaje pytanie, kto powinien za niego zapłacić, a także, w jaki sposób należy go zakupić i wdrożyć. Przepisy nie dostarczają w tym zakresie jednoznacznej odpowiedzi. Faktem jest jednak, że placówka medyczna, która zatrudnia pracowników, jest zobowiązana do zapewnienia im potrzebnego sprzętu. Z reguły zatem za zakup i wdrożenie jest odpowiedzialny pracodawca. Należy pamiętać, że do złożenia kwalifikowanego podpisu elektronicznego potrzebne jest jeszcze odpowiednie urządzenie oraz oprogramowanie. Zazwyczaj jest ono przekazywane przez dostawcę certyfikatu. Należy też pamiętać, że raz uzyskany certyfikat nie jest na zawsze. Należy go systematycznie odnawiać, jeśli nie chcemy utracić możliwości podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej oraz innych dokumentów tą konkretną metodą. . 249 79 474 232 291 72 275 220

karta odmowy przyjęcia do szpitala